乳酸是机体细胞代谢的重要产物，鉴于细胞新陈代谢及细胞间相互作用的复杂性，乳酸是某种细胞的代谢废物，而有可能是另外某种细胞的代谢原料。重症患者血中乳酸浓度升高的水平对患者预后甚至病死率有着重要的警示作用。本文从乳酸的产生、乳酸性酸中*病因及分类、中*临床表现和治疗进行介绍。
乳酸的产生
正常状态下人体每天高效的产生乳酸将近1.5mol；因此，乳酸不仅仅是无氧代谢的废物。相反，乳酸“穿梭”理论强调了乳酸做为氧化分布及糖异生底物的作用，同样在细胞信号传导中也起着同样的作用。一个部位产生的乳酸可为多个远处组织线粒体呼吸提供预处理燃料，也可以做为肝脏糖异生的底物。正常状态乳酸主要来源于骨骼肌、皮肤、大脑、肠道、红细胞。在无组织缺氧状态下，急性肺损伤时，肺部也可产生乳酸；白细胞在吞噬作用下或被脓*症激活同样也可产生乳酸。在氧输送受限的病理状态下，其它组织也可生成乳酸。
如图1所示乳酸来源于葡萄糖代谢。通过磷酸果糖激酶的催化作用下，葡萄糖通过Embden-Meyerh途径转变为丙酮酸。丙酮酸的进一步代谢可进入两种不同的途径：第一种途径，在有氧状态下丙酮酸进入线粒体，通过丙酮酸脱氢酶复合体催化变成乙酰CoA，进入三羧酸循环。请注意，硫胺素二磷酸是参与双碳转移的几种酶催化活性所必需的辅酶，包括丙酮酸脱氢酶在内。一旦进入三羧酸循环，乙酰CoA逐步代谢与电子在高能量状态到低能量状态的转移同时发生，并伴随ATP的产生。在电子传递链的末端氧气提供一个低能量电子冷阱，1分子葡萄糖经过此途径可产生38分子ATP。
第二个途径，丙酮酸在细胞质中生成乳酸或者从乳酸转化而来。该途径通过乳酸脱氢酶催化的双向反应，导致正常乳酸与丙酮酸比例接近10：1。当氧气提供不充足，三羧酸循环不能代谢丙酮酸，乳酸生成（图1A）。这就是组织缺氧。然而乳酸产生也可以不依赖于组织缺氧。丙酮酸通过丙酮酸脱氢酶催化进入三羧酸循环，当焦磷酸（维生素B1）缺乏该反应可被抑制，导致丙酮酸生成乳酸（图1B）。丙酮酸转化为乳酸需要NADH及H+参与。在一些导致细胞环境减少（NADH/NAD+升高）的情况下，例如摄入酒精及酮症酸中*，可以促进乳酸产生，而不依赖于组织供氧（图1c）。重要的是，在脓*症患者中，糖酵解通量的增加导致丙酮酸生成增加，进而乳酸产生，正常乳酸与丙酮酸比例随之增加（图1D）。例如，在儿茶酚胺治疗及脓*症期间，糖酵解通量的增加超过了线粒体的氧化能力后可发生剧烈的运动（例如：呼吸做功）。二磷酸腺苷和无机磷酸盐：ATP的比值和NADH：NAD+比例的升高可增加糖酵解通量。
乳酸性酸中*病因及分类
临床上，乳酸酸中*发生于乳酸产生量增加或新陈代谢受损。鉴于肝脏乳酸盐代谢的巨大潜能，因产生量增加引起乳酸水平升高，常常在1～2h恢复至正常水平。如果乳酸酸中*超过2h，意味着乳酸产生量持续增加或肝脏酸代谢功能下降。高乳酸血症定义为乳酸水平在2～5mmol/L，严重乳酸水平增高定义为乳酸水平＞5mmol/L。乳酸酸中*常常合并阴离子间隙增加，原因在于缓冲液中HCO3-消耗减少，而没有Cl-增加。阴离子间隙取决于未测量阴离子值，因此阴离子间隙变化可间接反映血乳酸水平。
表1中列出了乳酸性酸中*的主要原因及推测机制。通常情况下，这些原因被分为组织缺氧型（A型）和无组织缺氧型（B型）。然而，组织缺氧的证据可能是微妙的，并且高乳酸血症可以是由组织缺氧和非组织缺氧共同造成。心源性和低容量性休克、严重心衰、严重创伤以及脓*症是乳酸性酸中*最常见的原因，能对绝大多数病例给予解释。
中*临床表现
患者起病较急，有深大呼吸（不伴铜臭味）、神志模糊、嗜睡、木僵、昏迷等症状，可伴有恶心、呕吐、腹痛。缺氧引起者有发绀、休克及原发病表现。药物引起者常有服药史及各种中*表现。系统性疾病引起者，除原发病症状以外，以酸中*为主。但本病症状与体征可无特异性，轻症者临床表现可不明显，可能仅表现为呼吸稍深快，常被原发或诱发疾病的症状掩盖，应注意避免漏诊或误诊。
乳酸性酸中*与其他糖尿病急性并发症的鉴别
治疗
（1）对症治疗、去除诱因、控制感染、改善心肾功能、停止使用引起乳酸性酸中*的药物。停用双胍类降糖药，卧床休息，监测患者生命体征，记录液体出入量，保持呼吸道通畅，吸氧。动态监测患者血糖、电解质、血乳酸和血气分析变化。
（2）迅速纠正脱水，补液扩容可改善组织灌注，纠正休克，利尿排酸，补充生理盐水以维持足够的心输出量与组织灌注。如患者无心力衰竭，开始补液速度应较快，2h内可输入-ml，补液量一般在第一个24h总液量-ml，严重者-ml。
（3）纠正酸中*,，根据情况确定补充碳酸氢钠。当动脉血PH＜7.1时可考虑补碱治疗，以每小时（50-）mmol/L的速度补充碳酸氢钠，PH＞7.1时，停止补碱。
（4）胰岛素的应用。小剂量速效胰岛素持续静脉滴注控制血糖（每小时每公斤体重0.1U），此剂量安全有效，且较少引起脑水肿、低血糖及低血钾。当血糖降至13.9mmol/L时，改用5%葡萄糖液加普通胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1U胰岛素计算）。
（5）如患者有严重心肾疾病，酸中*明显，尤其是因苯乙双胍引起的乳酸性酸中*，可进行透析。
总而言之，乳酸盐是体内重要代谢产物，是机体代谢状况的“晴雨表”。随着对乳酸盐及其亚型检测技术水平的提高，对乳酸盐作用及代谢的不断深入，乳酸目标导向治疗有可能成为重症疾病（如脓*症）治疗的关键靶点。
参考文献：
[1]胡宝吉,薄禄龙,邓小明,段宏伟.乳酸酸中*的相关研究进展[J].中国医药导报,,15(03):22-25.
[2]高伟波,朱继红.乳酸性酸中*与危重症[J].疑难病杂志,,10(2):.
[3]NEJM：lacticacidosis
[4]脓*症性乳酸酸中*：并不完全是无氧酵解,重症医学
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