年8月21日17时，南水北调支线工程第二标段（大兴区黄村镇新凤河和念坛引渠交汇处东米）工地分水管检修井内发生一起有限空间作业中毒窒息事故，造成两人死亡。工程建设单位为南水北调建管中心，施工单位为北京清河水利建设集团有限公司。
经初步调查，该起事故暴露出以下问题
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一是企业安全生产主体责任不落实，对有限空间作业安全风险认知不清，作业人员教育培训不到位，安全意识淡薄；未按照作业规范开展有限空间维护作业，作业现场未配备通风、检测、个体防护以及应急救援设备装备；意外情况下盲目施救导致伤亡扩大。
二是建设单位履行安全生产统一协调管理责任不到位，未及时发现和有效督促总包单位、施工单位消除作业安全隐患。
三是部分行业部门安全监管存在漏洞，行业领域内有限空间作业基础管理工作不扎实。
市安委会办公室提出工作要求
充分认清严峻形势，压实安全生产责任
各地区、各部门要牢固树立“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线意识，进一步增强抓好有限空间作业安全生产工作的紧迫感和责任感。要举一反三、深刻汲取事故教训，全力扭转有限空间作业事故多发的局面，为首都高质量发展营造稳定的安全生产环境。
加强基础教育培训，大力提高防范意识
各地区、各部门要把有限空间作业作为安全生产培训的重要内容，采取事故案例、以案说法的形式，实现重点领域和重点人员有限空间作业专题培训全覆盖。要采取灵活多样、活泼新颖的方式，加大宣传工作力度，提高全社会对有限空间风险的认知度。要督促有限空间作业单位和管理单位从严落实作业人员岗前培训制度，全面提高作业人员安全操作技能，坚决杜绝盲目施救。
全面辨识行业风险，从严落实管控措施
各地区、各部门要认真开展有限空间作业“双防一推进”监督执法和安全检查专项行动，组织对涉及有限空间作业的工矿商贸企业以及市政工程建设、燃气、热力、排水、环卫、物业、污水处理等重点单位、重点区域、重点场所进行执法检查，对发现的问题和隐患，依法严肃处理。要督促相关企业落实“先通风、再检测、后作业”的基本要求，配备有限空间作业安全防护设备和应急救援装备，规范承发包管理，严禁将有限空间作业发包给不具备安全生产条件的单位或个人。
强化行政执法力度，形成有效震慑局面
各地区、各部门要将有限空间作业列入年度执法检查计划，实现有限空间作业监督执法常态化，树立“把隐患当事故处理”的理念，严格落实“四个一律”执法措施和安全生产领域失信联合惩戒“黑名单”制度，对责任不落实，管理不到位，失职、渎职的单位和个人加大处罚力度，对发生事故的单位和个人要依法依规严厉问责。
~近十年北京市有限空间中毒窒息事故特征分析
近十年，北京市有限空间中毒窒息事故一直在工矿商贸亡人事故总数中占有较高比重，特别是年事故起数、伤亡人数达到高峰。虽然近三年相关数字有所减少，但考虑到有限空间作业涉及领域较广，特别是今年本市建设工程较多，相关作业数量可能较往年有所上升，导致事故风险进一步增大。市应急管理局从事故高发时段、事故发生地点、事故发生区域、事发作业类型、事故原因、直接致死原因六个方面，分析了近十年（～年）本市发生的26起有限空间中毒窒息事故。
01
事发月份方面
26起事故中7月共发生6起，8月、9月分别发生5起，6月发生4起，4月发生2起，1月、2月、3月、10月各发生1起，可以看出事故主要集中在夏季。主要原因有以下几方面：
一是夏季温度高，为有毒有害气体生成、挥发提供了条件，并且有限空间内狭小、闭塞，不利于气体扩散；
二是夏季雨水明显增多，导致地下有限空间形成积水，有利于微生物滋生，生成有毒气体，特别是汛期来临，强降雨冲刷地面，导致排水、污水管线被杂物堵塞，管线清理作业明显增多；
三是夏季较为炎热，作业人员主观上不愿意佩戴呼吸设备及其他个体防护用品。
02
事发地点方面
朝阳、海淀区各发生5起、昌平、房山、顺义、通州区各发生3起，大兴区发生2起，丰台、西城区各发生1起。有限空间事故主要集中在人口较为稠密的城区，这与市政地下管线分布更为密集，有限空间作业量较大有关。
03
事发空间方面
26起事故中发生在地下有限空间区域22起，设备内部3起，地上有限空间区域1起。地下有限空间中污水井（池）共发生12起，电力井3起、热力井2起、燃气井1起、通讯井1起、管道内1起、其他井2起。发生在污水井（池）的有限空间事故占比最高，约占事故总起数的一半，并且除污水井（池）以外的10起地下有限空间事故中也有4起明确与污水有关，主要原因是污水中硫化氢、磷化氢及其他挥发有毒物质较多，作业风险明显高于其他有限空间区域。
04
事发作业类型方面
26起事故中清理作业过程中出现事故11起、各类施工作业9起、测量作业4起、维修作业2起。清理作业由于环境中存在的有毒物质较多，故占比较大；施工作业除了有限空间原有环境风险外，还可能由于施工使用物质析出或施工管线内的物质泄露导致事故发生，也具有较高的安全风险；4起测量作业程序较为简单，作业人员可能因为管井内没有积水和有毒气体，放松了安全警惕，从而导致事故发生。
05
事故原因方面
26起事故直接原因全部由于人的不安全行为（违规操作、违章指挥等原因）导致，26起事故中19起作业前未对作业空间进行检测、通风操作，6起进行了通风、未进行检测，1起进行了通风和检测，但未一直保持通风状态。从以上结果看出有限空间作业的安全操作规程内容较多，并且对落实要求较高，只要有一点未达到要求，都可能导致事故发生。
06
直接致死原因方面
26起事故中由于吸入硫化氢等有毒气体致死的是15起，由于缺氧致死的是7起，4起未明确认定有毒气体或缺氧致死。从结果可以看出有毒环境危险性还是要明显大于缺氧环境的。
4月份，本市温度升高、雨水增多，有限空间作业安全风险增大。北京市应急管理局提醒全市有限空间作业相关单位：要加强制度、规程、预案建设，定期组织安全培训，开展应急演练，提高从业人员安全意识和自救互救能力，按规定配备作业及防护救援装备，督促作业人员落实安全操作规程，积极防范有限空间中毒窒息事故的发生。
有限空间须同时满足3个物理条件和至少1个危险特征，即“3+1”条件。
有限空间须同时满足3个物理条件：
1、足够大到员工可以进入从事指定的工作；
2、进入和撤离受到限制,不能自如进出；
3、并非设计用来给员工长时间在内工作。
同时，有限空间须至少满足1个危险特征：
1、内部存在或可能出现有毒有害气体和可燃气体；
2、内部存在或可能出现能掩埋进入者的物料；
3、受限空间的内部结构可能将进入者困在其中；
4、存在任何其他已识别的严重安全或健康危害如缺氧、触电、高处坠落等。
只有这样，才能正确和科学辨识出有限空间！
国家安全生产应急救援中心关于
印发《有限空间作业事故安全施救指南》的通知
各省、自治区、直辖市应急管理厅（局），新疆生产建设兵团应急管理局，有关中央企业：
近年来，有限空间作业事故多发频发，且经常因施救不当或盲目施救导致伤亡扩大。为指导各类生产经营单位科学有效应对有限空间作业事故，国家安全生产应急救援中心组织制定了《有限空间作业事故安全施救指南》，经应急管理部审核同意，现印发给你们。
国家安全生产应急救援中心
年5月11日
有限空间作业事故安全施救指南
为指导生产经营单位做好有限空间作业事故应急准备工作,提升有限空间作业事故安全施救能力，防范因施救不当或盲目施救导致事故伤亡扩大，保障救援人员安全与健康，制定本指南。
—、适用范围
适用于生产经营单位有限空间（也称受限空间或密闭空间）作业事故的应急准备和救援行动。
二、编制依据
中华人民共和国安全生产法
中华人民共和国突发事件应对法
生产安全事故应急条例
生产安全事故报告和调查处理条例
生产安全事故应急预案管理办法（应急管理部令第2号）
工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定（原国家安全生产监督管理总局令第80号）
应急管理部办公厅关于印发危险化学品企业生产安全事故应急准备指南的通知（应急厅〔〕62号）
应急管理部办公厅关于印发《有限空间作业安全指导手册》和4个专题系列折页的通知（应急厅函〔〕号）
国家安全监管总局办公厅关于修改用人单位劳动防护用品管理规范的通知(安监总厅安健〔〕3号)
生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则(GB/T-)
缺氧危险作业安全规程(GB—)
个体防护装备选用规范(GB/T-)
化学品生产单位特殊作业安全规范(GB-)
三、应急准备
(一)日常应急准备。
1.风险辨识。生产经营单位按照有关法规标准要求，对本单位有限空间作业风险进行辨识，确定有限空间数量、位置以及危险有害因素等，对辨识出的有限空间，设置明显的安全警示标志和警示说明，警示说明包括辨识结果、个体防护要求、应急处置流程等内容。
2.预案编制。根据风险辨识结果，生产经营单位组织编制本单位有限空间作业事故应急预案或现场处置方案(应急处置卡)，或将有限空间作业事故专项应急预案并入本单位综合应急预案，明确人员职责，确定事故应急处置流程，落实救援装备和相关内外部应急资源。应急预案与相关部门和单位应急预案衔接，并按照有关法规标准要求通过评审或论证。
3.应急演练。生产经营单位将有限空间作业事故应急演练纳入本单位应急演练计划，组织开展桌面推演、现场实操等形式的演练，提高有限空间作业事故应急救援能力。应急演练结束后，对演练效果进行评估，撰写评估报告，分析存在的问题，提出改进措施,修订完善应急预案或现场处置方案（应急处置卡）。
4.装备配备。生产经营单位针对本单位有限空间危险有害因素及作业风险，配备符合国家法规制度和标准规范要求的应急救援装备，如便携式气体检测报警仪、正压式空气呼吸器、安全带、安全绳和医疗急救器材等，建立管理制度加强维护管理，确保装备处于完好可靠状态。
5.教育培训。生产经营单位将有限空间作业事故安全施救知识技能培训纳入本单位安全生产教育培训计划，定期开展有针对性的有限空间作业风险、安全施救知识、应急救援装备使用和应急救援技能等教育培训，确保有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员和救援人员了解和掌握有限空间作业危险有害因素和安全防范措施、应急救援装备使用、应急处置措施等。
（二）作业前应急准备。
1.明确应急处置措施。生产经营单位对作业环境进行评估,检测和分析存在的危险有害因素，明确本次有限空间作业应急处置措施并纳入作业方案，确保作业现场负责人、监护人员、作业人员、救援人员了解本次有限空间作业的危险有害因素及应急处置措施。
2.确定联络信号。作业现场负责人会同监护人员、作业人员、救援人员根据有限空间作业环境，明确声音、光、手势等一种或多种作为安全、报警、撤离、支援的联络信号。有条件的可以使用符合当前作业安全要求的即时通讯设备，如防爆对讲机等。
3.检查装备。结合有限空间辨识情况，作业前，救援人员正确选用应急救援装备，并检查确保处于完好可用状态，发现存在问题的应急救援装备，立即修复或更换。
四、救援实施
（一）信息报告。事故发生后，作业现场负责人、监护人员立即停止作业，了解受困人员状态，组织开展安全施救，禁止未经培训、未佩戴个体防护装备的人员进入有限空间施救。作业现场负责人及时向本单位报告事故情况，必要时拨打“”“”电话报警或向其他专业救援力量求救，单位负责人按照有关规定报告事故信息。
（二）事故警戒。作业现场负责人、监护人员根据救援需要设置警戒区域（包括通风排放口），设立明显警示标志，严禁无关人员和车辆进入警戒区域。
（三）救援防护。
1.个体防护。救援人员必须正确穿戴个体防护装备开展救援行动。
2.安全隔离。有限空间内存在可能危及救援人员安全的设备设施、有毒有害物质输入、电能、高温物料及其它危险能量输入等情况，采取可靠的隔离（隔断）措施。
3.持续通风。使用机械通风设备向有限空间内输送清洁空气，通风排放口远离作业处，直至救援行动结束。当有限空间内含有易燃易爆气体或粉尘时，使用防爆型通风设备;含有毒有害气体时，通风排放口采取有效隔离防护措施。
（四）救援行动。事故发生后，被困人员积极主动开展自救互救，配合救援人员实施救援行动，救援人员针对被困人员所处位置、身体状态、个体防护装备穿戴等不同情况，采取应急救援行动。
1.非进入式救援。被困人员所处位置、身体状态、个体防护装备穿戴等情况，具备从有限空间外直接施救条件的，救援人员在外部通过安全绳等装备将被困人员迅速移出。
2.进入式救援。被困人员所处位置、身体状态、个体防护装备穿戴等情况，不具备从有限空间外直接施救条件的，救援人员进入内部施救。
（五）保持联络。救援人员进入有限空间实施救援行动过程中，按照事先明确的联络信号，与外部人员进行有效联络，并保持通讯畅通。
（六）轮换救援。救援人员进入有限空间实施救援持续时间较长时，应实施轮换救援，保持救援人员体力充足，能够持续开展救援行动。
（七）撤离危险区域。出现可能危及救援人员安全的情况，救援人员立即撤离危险区域，安全条件具备后再进入有限空间内实施救援。
（八）医疗救护。被困人员救出后，立即移至通风良好处，具有医疗救护资质或具备急救技能的人员，及时采取正确的院前医疗救护措施，并迅速送医治疗。
（九）清理现场等后续工作。救援行动基本结束后，及时清点核实现场人员、装备，清理事故现场残留的有毒有害物质，同时尽可能保护事故现场，便于后续事故调查及救援评估。必要时开展事故现场环境检测和人员、装备洗消，对参与救援行动人员进行健康检查。
生产经营单位参考本指南，结合实际制定本单位有限空间作业事故安全施救操作规程。
来源：国家安全生产应急救援中心、安全科学岛、安全茂
