TUhjnbcbe - 2023/11/22 21:22:00
贫血贫血(是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。由于红细胞容量测定较复杂，临床上常以血红蛋白（Hb）浓度来代替。我国血液病学家认为在我国海平面地区，成年男性Hb＜g/L，成年女性（非妊娠）Hb＜g/L，孕妇Hb＜g/L就有贫血。年WHO制订的诊断标准认为在海平面地区Hb低于下述水平诊断为贫血：6个月到＜6岁儿童g/L，6～14岁儿童g/L，成年男性g/L，成年女性g/L，孕妇g/L。应注意，久居高原地区居民的血红蛋白正常值较海平面居民为高；在妊娠、低蛋白血症、充血性心力衰竭、脾肿大及巨球蛋白血症时，血浆容量增加，此时即使红细胞容量是正常的，但因血液被稀释，血红蛋白浓度降低，容易被误诊为贫血；在脱水或急性大失血等循环血容量减少时，由于血液浓缩，即使红细胞容量偏低，但因血红蛋白浓度增高，贫血容易漏诊。一、非高原地区成年男性Hbg/L,成年女性(非妊娠）Hblg/L。可有乏力、苍白、心悸等非特异表现,经常无明显临表现体检偶然发现。门诊最常见的病因为缺铁性贫血。二、病因小细胞性贫血(MCV80)缺铁性贫血。慢性病贫血慢性铅中*。铁粒幼细胞性贫血。血红蛋白病。1、正细胞性贫血(MCV80~）低增生性(网织红细胞↓)增生性(网织红细胞↑)再生障碍性贫血/纯红再障溶血性贫血慢性病性贫血急性失血慢性肾衰竭骨髓浸润性疾病(结核、转移癌、骨髓瘤、白血病等)甲状腺功能减退2、大细胞性贫血(MCV)MCVMCV巨幼细胞性贫血(叶酸/维生素B12缺乏)骨髓异常增生综合征MCV药物(甲氨蝶呤、硫唑嘌呤)溶血性贫血再生障碍性贫血慢性肝病甲状腺功能减退三、病史询问:1、乏力、心悸等症状,饮食情况(素食、减肥),大便(有无黑便),饮酒史,既往疾病,胃肠道手术史,药物史,家族史,女性月经史。2、体格检查:是否有贫血貌(皮肤、结膜、甲床),舌、外周淋巴结,甲状腺,心肺查体,肝脾大小,是否有下肢水肿。神经系统(尤其是怀疑巨幼细胞性贫血患者)。3、常规检查:血常规(网织红细胞),外周血涂片,尿常规,大便OB,肝肾功能等。4、根据病史及常规检查提示,选择进一步检查:小细胞性贫血:铁代谢指标(血清铁、铁蛋白、总铁结合力、转铁蛋白饱和度),骨髓铁染色,血铅/尿铅水平等。老年人注意消化道肿瘤,必要时内镜检查。5、大细胞性贫血:血清叶酸、维生素B2水平。骨髓穿刺。6、怀疑再生障碍性贫血、骨髓浸润性疾病等,骨髓穿刺及骨髓活检。7、溶血性贫血:Coomb试验,ANA等免疫指标,CD55/CD59阴性细胞,血红蛋白电泳、G6PD水平等。8、老年人同时有骨痛、肾功能不全:血清免疫电泳,骨髓穿刺。四、门诊处理所有贫血患者需寻找贫血的病因,针对病因治疗。五、缺铁性贫血1、门诊最常见的贫血类型。临床表现为贫血的相关症状严重者可出现反甲、口炎、吞咽困难、胃酸缺乏等。2、铁代谢指标:总铁结合力升高,血清铁蛋白、血清铁转铁蛋白饱和度下降(注意与慢性病贫血鉴别)。3、寻找缺铁原因,女性常见原因为月经增多、妊娠,老年人需警惕消化道肿瘤4、补铁治疗:成人每日-mg元素铁,治疗1周左右网织红细胞上升,3周左右血红蛋白开始上升。贫血纠正后继续治疗3个月使血清铁蛋白恢复正常。5、治疗效果不佳重新评估缺铁性贫血的诊断及缺铁原因。六、巨幼细胞贫血1、DNA合成障碍,骨髓各系巨幼变,红系最显著,可出现三系下降。2、临床表现:除贫血或三系减低外,可伴有舌炎、消化道症状等。维生素B12缺乏可出现脱髓鞘等神经系统症状及精神症状等.3、诊断:骨髓穿刺,血清叶酸及维生素B12测定.4、叶酸缺乏常见于酗酒、营养不良、孕妇等。维生素B12缺乏常见于素食、胃切除术后、自身免疫病等。七、治疗1、叶酸缺乏:补充叶酸口服5mg/d至血象恢复。2、维生素B12缺乏:肌注维生素B12g/d,7-14天后改为ug/周至血象恢复。全胃切除或恶性贫血患者需终生维持治疗,肌注μg/月。3、如不能确定叶酸还是维生素B2缺乏,先补充维生素B12.4、所有贫血患者需明确病因诊断,门诊最常见的病十因为缺铁性贫血。5、缺铁性贫血需寻找缺铁原因,老年人警惕消化道肿瘤。